Zorgverzekeringswet
Op 17 september 2004 is het wetsvoorstel Regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking, of korter gezegd: de Zorgverzekeringswet, bij de Tweede Kamer ingediend. De regeling moet per 2006 ingaan.
Doel van de Zorgverzekeringswet
De wet heeft tot doel de overheidsbemoeienis te verminderen, geneeskundige zorg toegankelijker te maken en de doelmatigheid en marktwerking te vergroten. De toenemende vergrijzing, de technologische ontwikkelingen en de stijging van het aantal behandel- en diagnosemethoden hebben geleid tot een forse toename van de medische zorg en de daarmee gepaard gaande kosten. Door een verschuiving van zorgaanbod naar zorgvraag, minder centrale sturing en meer verantwoordelijkheid van verzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden, moet de gezondheidszorg efficiënter worden.
Inhoud van de regeling
Er komt een verplichte basisverzekering. Daarin is opgenomen alle noodzakelijke op genezing gerichte zorg. Overige zorg kan de verzekerde als hij dat wenst daarnaast verzekeren. Daarbij is de verzekerde vrij om het aanvullende pakket bij dezelfde of een andere verzekeraar onder te brengen. De verzekerde mag jaarlijks wisselen van zorgverzekeraar. Daarnaast blijft wisseling bij tussentijdse premieverhoging mogelijk. Verzekerden met een lag inkomen hebben recht op een zorgtoeslag ter compensatie van een eventueel in verhouding tot het gezinsinkomen te hoge premielast. Maatgevend is de gemiddelde marktpremie. De verzekerde mag kiezen voor een vrijwillig verhoogd eigen risico in tranches van € 100 tot maximaal € 500 per persoon. Verzekeraars hebben de vrijheid een bijbehorende korting op de premie te geven. Verzekerden die niet of nauwelijks een beroep doen op de gezondheidszorg hebben recht op een no-claim van maximaal € 250 per jaar.
Er komen drie soorten basisverzekering:
- naturapolis: deze geeft recht op verstrekkingen;
- restitutiepolis: deze geeft recht op vergoeding van rekeningen
- gemengde polis: deze is een mengvorm van de hiervoor genoemde polissen
Per polissoort per verzekeraar geldt een uniforme nominale premie.
Voor verzekeraars geldt bij de basisverzekering een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie op basis van persoonlijke kenmerken. Hierdoor zijn alle verzekeraars in staat beter sturen op doelmatigheid en kwaliteit van het aanbod. Het kabinet wil dat de verzekeraars een belangrijke taak krijgen in de zorgregie. Verzekeraars zijn verplicht zorg te leveren, in te vullen via gecontracteerde zorg. Verzekeraars met minder dan 850.000 verzekerden mogen zich beperken tot een of meer provincies. Per regio mogen zij een eigen versie van de basisverzekering op de markt brengen. Verzekeraars mogen een korting op de premie bij collectieve contracten geven voor groepen van werknemers of andere groepen verzekerden. Deze korting geldt voor ieder collectief contract binnen de portefeuille van de verzekeraar en mag alleen afhankelijk zijn van het aantal deelnemers.
De overheid stelt ieder jaar een rekenpremie (€ 1067 in 2006) vast voor de basisverzekering. Verzekeraars mogen met hun nominale premie tot op zekere hoogte hiervan afwijken. De premie bestaat uit twee componenten: een nominale premie en een loongerelateerde bijdrage die aan maximum gekoppeld is. De Belastingdienst int de loongerelateerde bijdrage en stort deze in een vereveningsfonds dat verzekeraars compenseert voor hoge verzekeringsrisico’s (bijvoorbeeld als gevolg van relatief veel ouderen en/of chronisch zieken in het verzekerdenbestand).
Werkgevers worden verplicht een deel van de loongerelateerde bijdrage te vergoeden aan hun werknemers. Deze vergoeding is belast. Werkgevers mogen een bijdrage geven aan de nominale premie.
Kinderen tot 18 jaar zijn geen premie verschuldigd. Verzekeraars ontvangen hiervoor een rijksbijdrage.
Effecten van de regeling
Verzekerde zullen vele vragen moeten beantwoorden, voordat zij een goede keuze voor een zorgverzekeraar kunnen maken:
- welke zorgverzekeraar biedt voor mij het beste pakket;
- wat is de laagste premies voor het door mij gewenste pakket;
- welk eigen risico past het beste bij mijn situatie;
- welke polissoort past mij het beste;
- welke zorgaanbieders leveren de beste prestaties.
Zeker in het begin zal het lastig zijn om de juiste keuze te maken. Daarom worden hulpmiddelen geïntroduceerd: een zogenoemde Report Card Verzekeraars en een website door de Consumentenbond, waarmee verzekerde aan de hand van objectieve en vergelijkbare gegevens over bijvoorbeeld de prestatie van zorgverzekeraars en premiestelling, tot een juiste keuze zouden moeten komen.
Inkomenseffecten bij de loongrensoverschrijding zullen verdwijnen. Een particuliere verzekering is momenteel voor gezinnen met kinderen vaak duurder dan de ziekenfondsverzekering, omdat van oudsher hierin meer dan bij particuliere verzekeringen een solidariteitselement is ingebouwd. Ziekenfondsverzekerden met een laag inkomen en meeverzekerde gezinsleden gaan in Basisstelsel meer betalen; particulier verzekerden met kinderen minder.
Werknemers betalen inkomensafhankelijke bijdrage die deels gecompenseerd wordt door een verplichte bijdrage van de werkgevers. Deze werkgeversbijdrage bedraagt ongeveer de helft van de totale macropremielast. Dit betekent een toenemende last voor een groot aantal werkgevers en een neerwaartse druk op de loonontwikkelingen. Niet iedere werkgever draagt momenteel bij in de premie van de particuliere verzekering van zijn werknemers. Bij stijgende kosten van de totale zorg is te verwachten dat deze bijdrage ook zullen stijgen. Uiteraard is het mogelijk om de zorg die via het basispakket wordt verstrekt deels over te hevelen naar de aanvullende verzekeringen.
Verzekerden kunnen kiezen voor een verzekeringspakket waarbij de zorgaanbieders met de zorgverzekeraars overeenkomsten hebben gesloten, dan wel voor een pakket waarbij de verzekerde zelf, al dan niet gesteund door de verzekeraar, een zorgaanbieder zoekt. Bij dit laatste heeft de verzekerde waarschijnlijk een grotere keus uit de beschikbare zorgaanbieders, maar daar staat tegenover dat wellicht de nominale premie voor deze (restitutie)polis hoger is.
Verzekerden zijn niet verplicht om de gecontracteerde zorg af te nemen. Wanneer een verzekerde bijvoorbeeld behandeld wil worden door een arts waarmee de verzekeraar geen contract heeft, dan heeft hij daartoe alle vrijheid. Er is echter een kans dat dan niet de volledige kosten aan de verzekerde door de verzekeraar worden vergoed. De verzekeraar had immers de noodzakelijke zorg al ingekocht (tegen een gunstige prijs) en wordt nu geconfronteerd met extra administratieve lasten. De korting mag echter niet zodanig zijn, dat daarmee een hindernis onstaat in de keuze tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg. Deze situatie speelt ook bij verblijf in het buitenland. Via een reisverzekering kan het risico worden gedekt wanneer de verzekerde te maken krijgt met een verschil tussen werkelijk gemaakte kosten en vergoede kosten.
De verzekerde is niet verplicht om de aanvullende verzekeringen bij de verzekeraar van de basisverzekering af te sluiten. De verwachting is dat er meer verzekerden van verzekeraar gaan wisselen en dat op deze wijze de concurrentie tussen verzekeraars wordt bevorderd. Bij een wisseling van verzekeraar geldt acceptatieplicht voor de basisverzekering. Mocht de nieuwe verzekeraar problemen geven met de aanvullende verzekering (weigering of hoge(re) premies), dan kunnen de aanvullende verzekeringen bij de oude verzekeraar worden gecontinueerd.
Verzekerden mogen jaarlijks wisselen van verzekeraar (ziekenfondsverzekerden kunnen dat in het huidige systeem ook al). Dit zou de verzekeraars moeten prikkelen tot goede prestaties. Naar verwachting zullen verzekerden niet op grote schaal gaan veranderen van verzekeraar. Toen de verplichte aansluiting bij het regionale ziekenfonds werd opgeheven, bleek het effect van verschuiving minimaal. Meer dan voorheen zullen voor grotere groepen werknemers collectieve contracten in de aanvullende sfeer worden afgesloten. Het vergt voor een werkgever nogal een administratieve rompslomp om regelmatig te wisselen naar die verzekeraar met de beste prijs/prestatieverhouding.
Verzekeraars met minder dan 850.000 verzekerden mogen hun werkterrein beperken tot een of meer provincies. Hierin schuilt het gevaar dat de concurrentie kan afnemen ten opzichte van de situatie met alleen landelijk werkende verzekeraars. Er is een kans dat regionale monopolies uit de huidige situatie blijven bestaan met het risico van economisch machtsmisbruik. Voor andere verzekeraars is het dan wellicht minder aantrekkelijk om in die regio te concurreren. Dit zal de keuzevrijheid van de verzekerden kunnen belemmeren. Voorts kan er risicoselectie ontstaan. Gezondheidsrisico’s kennen een regionale differentiatie. Regio’s met veel slechte risico’s kunnen mogelijk minder in de belangstelling staan.
In hoeverre de huidige collectieve contracten, met een looptijd die over de invoeringsdatum van het Basisstelsel heen gaat, per 1 januari 2006 mogen worden opgezegd, is nog steeds niet duidelijk. Tot op heden zijn zorgverzekeraars hierin vaag gebleven. De vraag of de invoering van het Basisstelsel een wijziging van de huidige voorwaarden inhoud waarmee het lopende contract kan worden opgezegd, staat tegenover de vraag in hoeverre het een ‘en bloc’- maatregel betreft, op basis waarvan de huidige contract niet kan worden opgezegd. Verzekeraars zien de bui hangen en hebben natuurlijk geen zin in massale wisselingen van de huidige verzekerden.
Het voordeel van collectieve contracten in het nieuwe systeem is dat een grote(re) groep van verzekerden (de huidige ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden tezamen) een betere service van de verzekeraars in de onderhandelingen kan afdwingen. Een werkgever kan zich hiermee profileren. Er ontstaat bovendien de mogelijkheid van een bundeling van verzekeringen (met combinatiekortingen) met samenhangende risico’s op het terrein van loondoorbetaling en reïntegratiemaatregelen bij ziekte. De werkgever kan verzekeraar selecteren die een effectieve dienstverlening op het terrein van ziekteverzuim, verzuimpreventie en reïntegratie aanbiedt, om zodoende flinke kostenbesparingen te realiseren. De korting op de nominale premie bij collectieve contracten (vastgesteld bij algemene maatregel van bestuur) is afhankelijk van het aantal deelnemers. Kortingen bij de aanvullende verzekeringen bieden meer ruimte voor onderhandelingen. Door een bijdrage te verstrekken aan de (nominale) premie kunnen werkgevers deelname aan de collectiviteit stimuleren.
Bij wisseling van werkgever kan op basis van art.7 de oude verzekeraar worden vervangen door een nieuwe verzekeraar, bijvoorbeeld wanneer de verzekerde wil deelnemen aan een (nieuwe) collectiviteit. De voormalige verzekeringnemer (werkgever) krijgt dan een opzeggingsbevoegdheid van een oorspronkelijke verzekering. Dat kan echter alleen wanneer de verzekerde een andere zorgverzekering krijgt aangeboden. Let wel, dit geldt voor de basisverzekering. Bij de nieuwe verzekeraar kunnen problemen ontstaan ten aanzien van aanvullende verzekeringen, omdat er geen acceptatieplicht geldt in het kader van een collectiviteit kan de werkgever dit natuurlijk wel in de onderhandelingen proberen af te dwingen.
Verzekeraars zullen in onderlinge concurrentie zich actiever inspannen om een betere prijs/prestatieverhouding bij de zorgaanbieders af te dwingen. Prestatiegerichtheid, doelmatigheid en het aanbieden van zorg die aansluit bij de behoeften van de verzekerden zullen bij de zorgaanbieders een belangrijk uitgangspunt moeten zijn. De verzekerdenmarkt omvat straks alle ingezetenen. Dit betekent een aanzienlijke uitbreiding van het marktpotentieel voor de huidige ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. In de toekomst zal blijken in hoeverre een concentratie van enkele grote verzekeraars zal leiden of dat juist regionaal werkende maatschappijen, met gedegen kennis van regionale zorgaanbod, hierbij succesvol zullen zijn.
|
Alle gegevens onder voorbehoud van typefouten
Tomson groep. | |
